泉州市职工医保普通门诊医疗费用

统筹报销常见问题解答

一、普通门诊统筹保障对象是什么人？
答：对象为参加职工医保的在职和退休人员（下称“参保人员”）。居民及大学生医保、新农合不在此范围。
二、普通门诊统筹报销的起付线是多少？
答：所谓起付线，是指在此金额以内不能报销的标准。目前普通门诊统筹报销的起付线为2000元/年。亦即一年当中（每年1月1日至12月31日），2000元以内的普通门诊医疗费用由医保卡的个人帐户或现金支付，超过2000元者才可进入统筹报销。
三、普通门诊统筹报销有封顶线吗？
答：有。所谓封顶线是指一年当中进入统筹报销最多不可超过的金额标准。目前普通门诊统筹报销的封顶线为20000元/年。亦即一年当中（每年1月1日至12月31日）进入统筹报销的费用最多不可超过20000元，超过部分自费。
四、普通门诊统筹报销的支付标准是多少？
答：报销的支付标准按照医院的分级执行。其中，三级医院为报销45%，个人自付55%，二级医院为报销55%，个人自付45%，一级医院为报销70%，个人自付30%。从中可以看出，越是大医院，报销比例越低。如果在实行药品零差率的定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院门诊就诊时使用国家基本药物的药品费用500元以下（含500元）者，不设起付线，即使全年累计费用在2000元以内，也可以全部报销。
五、泉州市区范围内的主要等级医院有哪些？
答：三级医院有医大附属二院、市第一医院、部队180医院、市中医院、市第三医院、市正骨医院等。二级医院有市人民医院、东南医院、华大医院等。泉州市区公办一级医院大都为各个街道社区卫生服务中心。据了解，它们均为医保定点医疗机构。已知华大附近的华大街道、城东街道社区卫生服务中心实行了药品零差率。
六、首次参保人员的待遇如何？
答：首次参加职工基本医保的参保人员，连续参保时间不满12个月的，其门诊费用统筹报销待遇为正常参保人员待遇的50%。连续参保时间满12个月及以上的，享受正常参保人员的门诊费用统筹报销待遇。
七、哪些情况不纳入普通门诊统筹报销范围？
答：有以下10种情况。
1、基本医疗保险支付范围外的医疗费用。
2、使用医疗保险支付范围内的药品和诊疗服务项目，应当由个人按比例负担的费用。
3、参保人员在患病住院期间（含家庭病床）发生的门诊医疗费用。
4、自杀、故意自伤、自残的，打架斗殴、酒后、吸毒及其它违法、犯罪行为所致伤病的，交通事故、意外伤害、医疗事故导致的门诊医疗费用。
5、属于工伤保险或生育保险支付范围的医疗费用。
6、属于门诊特殊病种的医疗费用。即门诊特殊病种的医疗费用不能在普通门诊统筹报销。
7、属于体检的医疗费用。
8、在非门诊统筹定点医疗服务机构发生的医疗费用。
9、在零售药店购药的费用。即药店购药只能使用个人帐户，不能进入统筹报销。
10、按有关规定不予支付的其他项目。
八、普通门诊统筹报销的手续如何？
答：进入普通门诊统筹报销范围的费用，由医保中心与医院直接在医保网络上结算，参保人只须刷卡，不必办理其他手续。
九、实行普通门诊统筹报销后有何就医管理限制？
答：一是处方的时间限制：普通门诊急性病一次处方限3日量，慢性病一次处方限7日量，特殊情况一次处方限4周量（需注明原因）。二是每次医疗费用的限制：三级医院次均费用控制在250元以内，二级医院控制在150元以内，一级医院控制在100元以内。
十、常驻外地工作或退休异地安置的参保人员如何报销？
答：我校常驻外地工作或退休异地安置的参保人员的普通门诊统筹报销与住院报销一样，首先必须在泉州市医保中心办理异地安置申请及登记备案手续，选择2家工作或安置地基本医疗保险定点医疗机构作为本人的门诊定点单位（门诊定点医疗机构应当与住院相同）。参保人员在指定的工作或安置地医保定点医院门诊就医后，医疗费用先自行垫付，于年底携带发票、费用清单等相关资料回泉州市医保中心结算，如在起付线内的费用从个人帐户报销，超过起付线的进入普通门诊统筹报销。
（以上解答以文件精神为准）